Author: 第一法規株式会社
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様式第3号(第3条関係)
(表)

法定外公共物占用許可変更申請書

年　　月　　日

　松原市長　　　　　　　　　　　殿

〒　　　　　　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
担当氏名　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　

　松原市法定外公共物管理条例第4条第1項の規定により、次のとおり変更申請します。

変更の内容 |
許可番号 |
占用の場所 | 種別 | 里道敷　　　水路敷　　　その他　(　　　　　　　　　)
| 場所 | 松原市
占用の物件 | 名称 | 規模 | 数量

占用の期間

年　　月　　日から　
　許可日から　　　　　　日間
年　　月　　日まで

占用物件の構造

工事の期間

年　　月　　日から　
　許可日から　　　　　　日間
年　　月　　日まで

工事の実施方法

法定外公共物の復旧方法 | | 添付書類 | 裏面のとおり

施工業者

会社名
　担当者名
　電話

備考

記載要領

1　申請者が法人である場合には、「住所」の欄に主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当氏名」の欄に所属・氏名を記載すること。
2　添付書類の欄には、施工場所、工事概要等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合にその書類名を記載すること。
3　「場所」の欄には、地番まで記載すること。また占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「里道敷・水路敷・その他」については該当するものを○で囲み、その他の場合は()内に記入すること。
4　「添付書類」の欄には、占用の場所、物件の設備等を明らかにした図面その他必要な書類を添付する場合にその書類名を記載すること。
5　申請書は、2部提出すること。

(裏)
　【　添付書類　】

　(1)　　　位置図
　(2)　　　地籍図の写し
　(3)　　　土地に係る登記事項証明書
　(4)　　　境界確定図の写し
　(5)　　　現況平面図
　(6)　　　現況断面図
　(7)　　　工作物構造物(平面図・断面図)
　(8)　　　求積図
　(9)　　　現況写真
　(10)　　　工事仕様書
　(11)　　　利害関係者の同意書
　(12)　　　その他