Author: 松原市役所
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様式第４号（第７条関係）

まつばらテラス（輝）使用確認書

指定管理者　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（使用者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生　　
性　　別　　　　男　・　女　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

＊法人、その他団体にあっては、名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の住所、氏名、フリガナ、生年月日、性別及び電話番号

下記のとおり、まつばらテラス（輝）の使用について確認します。
使用目的 |
使用日時 | 年　　　月　　日（　）　　　　時　から　　　時　まで
使用人数 | 名
使用施設 |

使用備品

□不要
□マイク（　　　　）　□アンプ　　□ドラム　　　□ピアノ
□プロジェクター　　　□椅子（　　　　　）　　　□机（　　　　　）　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

備　　考 |

上記の利用は、次の事項のいずれにも該当しません。
　１．公の秩序又は善良な風俗を乱すおそれがあると認めるもの。
２．施設等を汚損し、損傷し、又は滅失するおそれがあると認めるもの。
　３．営利を目的とすると認めるもの。（市長が認める場合を除く。）
　４．中学生以下の者の使用において引率者、指導者等がないもの。
　５．暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団の利益になること又はそのおそれがあると認められるもの。
　６．その他、管理上支障があると認めるもの。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者署名欄

＊記載された個人情報は、松原市暴力団排除条例に基づき、警察への照会に使用することがありま
　す。