Author: 松原市役所
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様式第５号（第１０条関係）

まつばらテラス（輝）使用許可取消申請書

　　

指定管理者　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（申請者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

＊法人、その他団体にあっては、名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の住所、氏名、フリガナ及び電話番号

　下記のとおり、まつばらテラス（輝）の使用許可の取消しを申請します。

使用許可内容 | 許可番号 | №　　　　　　　　　　　　　　　　（   　　年　　月　　日　交付）
| 使用許可日時 | 年　　月　　日（　　）　　　　　から　　　　　　　　まで
| 使用施設 |
取消理由 |