申請に関する様式等のダウンロードについては下記のページをご確認ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算届）
加算に関する届出については下記のページをご確認ください。
事業所の名称
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
- 運営規程
留意点
- 事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
- 別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
- 同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しており、以下のような場合は事業所番号が変更になりますので、事前にご相談ください。
- 同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
- 異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合
事業所の所在地（移転）
公募選考を受けて開設した事業所は、健康部高齢介護課との事前協議が必要です。
移転を予定されている時点でご相談ください。
建物の構造、設備、専用区画等
提出書類
- 変更届出書
- 平面図
- 変更された部分の写真
- 設備・備品等一覧表
留意点
- 公募選考を受けて開設した事業所は、健康部高齢介護課との事前協議が必要です。
- 介護福祉施設等の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので、当該施設のフロア図が必要です。
管理者の氏名及び住所
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
- 経歴書
- 実務経験証明書
- 認知症対応型サービス事業管理者研修の修了証の写し
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（管理者分のみ）
- 誓約書
- 組織体制図（他の業務と兼務する場合のみ）
留意点
- 婚姻等による氏名変更または引越し等による住所変更のみの場合、経歴書以降の書類は提出不要です。
介護支援専門員の氏名及び登録番号
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表13別紙）
- 介護支援専門員証の写し
- 小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修の修了証の写し
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護支援専門員分のみ）
留意点
- 雇用、退職による増員、減員の場合も届出が必要です。
- 婚姻等による氏名変更のみの場合、介護支援専門員証の写し以降の書類は提出不要です。
登録定員、通いサービス、宿泊サービスの利用定員
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
- 運営規程
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 資格証等の写し（未提出者のみ）
留意点
- 公募選考を受けて開設した事業所は、健康部高齢介護課との事前協議が必要です。
- 変更届出書に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。
- 指定に係る記載事項は、変更のあった箇所のみ記載してください。
運営規程
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
- 運営規程
留意点
- 変更届出書に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。
- 指定に係る記載事項は、変更のあった箇所のみ記載してください。
- 従業者数の変更のみの場合、届出は不要です。他の変更届の際に併せて届け出てください。ただし、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。
- 区画整理等により住居表示が変更となった場合は、住居表示変更の証明書等の写しを追加で添付してください。
- 運営規程記載例の改定に伴う運営規程の変更手続き方法については、その都度、市ホームページ等でお知らせします。
協力医療機関の名称・契約内容及び施設との連携・支援体制
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
- 協力医療機関との契約書等の写し
- 連携及び支援体制にかかる契約書等の写し
事業者の代表者の氏名、住所及び職名（法人代表者と異なる場合）
提出書類
- 変更届出書
- 経歴書
- 認知症対応型サービス事業開設者研修の修了証の写し
留意点
- 法人の規模によって、理事長や代表取締役を地域密着型サービス部門の代表者として扱うのは合理的ではないことから、地域密着型サービスの事業部門の責任者などを代表者とする場合に届け出てください。
- 事業者の代表者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型共同生活介護事業所等の職員又は訪問介護員等として認知症高齢者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉サービスの経営に携わった経験を有する者であることが必要です。