指定申請に必要な書類について

指定申請に必要な書類の一覧を掲載しています。下記よりサービスを選択してください。また、申請様式、参考様式等は上記リンク先の「申請に関する様式集」のページにまとめて掲載しておりますので、そちらを参照してください。

訪問介護

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(付表1の1)
  • 指定に係る記載事項(付表1の2)(共生型サービスの場合)
  • 法人登記事項証明書(原本)
  • 勤務形態一覧表
  • 訪問介護員の資格証の写し(原本証明)
  • 組織体制図
  • サービス提供責任者の資格証の写し(原本証明)
  • 平面図
  • 写真
  • 案内図(事業所名、連絡先、最寄駅からの交通手段等を記載したもの)
  • 賃貸借契約書の写し(原本証明)
  • 運営規程
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  • 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類(原本証明)
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 老人居宅生活支援事業開始届
  • 誓約書
  • 社会保険及び労働保険の適用状況の確認表及び確認書類

介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA

訪問介護と同時申請する場合に必要な書類

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(付表1)
  • 法人登記事項証明書(原本)
  • 勤務形態一覧表
  • 訪問介護員の資格証の写し(原本証明)
  • 組織体制図
  • サービス提供責任者の資格証の写し(原本証明)
  • 運営規程
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
  • 老人居宅生活支援事業開始届
  • 誓約書

単独申請する場合に追加で必要な書類

  • 平面図
  • 写真
  • 案内図(事業所名、連絡先、最寄駅からの交通手段等を記載したもの)
  • 賃貸借契約書の写し(原本証明)
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  • 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類(原本証明)
  • 社会保険及び労働保険の適用状況の確認表及び確認書類

他市の事業所が松原市で指定を受ける場合に必要な書類

申請先は健康部高齢介護課となります。

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(付表1)
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
  • 処遇改善加算及び特定処遇改善加算届出書一式(算定する場合のみ)
  • 誓約書
  • 所在地市町村の指定書又は更新通知書の写し
  • 返信用封筒

通所介護・地域密着型通所介護

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(通常)(付表6の1)
  • 指定に係る記載事項(通常)(付表6の2、付表6別紙)(共生型サービスの場合)
  • 指定に係る記載事項(地域密着型)(付表9の1)
  • 指定に係る記載事項(地域密着型)(付表9の2)(共生型サービスの場合)
  • 法人登記事項証明書(原本)
  • 勤務形態一覧表
  • 従業者の資格証の写し(原本証明)
  • 組織体制図
  • 平面図
  • 写真
  • 案内図(事業所名、連絡先、最寄駅からの交通手段等を記載したもの)
  • 設備・備品等一覧表
  • 賃貸借契約書の写し(原本証明)
  • 建物の検査済証の写し(原本証明)(提出できない場合は理由書)
  • 防火対象物使用開始届の写し(原本証明)
  • 運営規程
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  • 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類(原本証明)
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 老人福祉法に基づく届出書
  • 誓約書
  • 運営推進会議の構成員名簿(地域密着型のみ)
  • 送迎車の車検証の写し(原本証明)
  • 社会保険及び労働保険の適用状況の確認表及び確認書類

介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA

通所介護・地域密着型通所介護と同時申請する場合に必要な書類

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(付表2、付表2-1別紙)
  • 法人登記事項証明書(原本)
  • 勤務形態一覧表
  • 従業者の資格証の写し(原本証明)
  • 組織体制図
  • 運営規程
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護予防・日常生活支援総合事業費の算定に係る体制等状況一覧表
  • 老人福祉法に基づく届出書
  • 誓約書

単独申請する場合に追加で必要な書類

  • 平面図
  • 写真
  • 案内図(事業所名、連絡先、最寄駅からの交通手段等を記載したもの)
  • 設備・備品等一覧表
  • 賃貸借契約書の写し(原本証明)
  • 建物の検査済証の写し(原本証明)(提出できない場合は理由書)
  • 防火対象物使用開始届の写し(原本証明)
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  • 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類(原本証明)
  • 送迎車の車検証の写し(原本証明)
  • 社会保険及び労働保険の適用状況の確認表及び確認書類

他市の事業所が松原市で指定を受ける場合に必要な書類

申請先は健康部高齢介護課となります。

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(付表2)
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
  • 処遇改善加算及び特定処遇改善加算届出書一式(算定する場合のみ)
  • 誓約書
  • 所在地市町村の指定書又は更新通知書の写し
  • 返信用封筒

訪問看護・介護予防訪問看護

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(付表3)
  • 指定に係る記載事項(付表3の2)(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合)
  • 法人登記事項証明書(原本)
  • 勤務形態一覧表
  • 訪問看護職員の資格証の写し(原本証明)
  • 組織体制図
  • 管理者経歴書
  • 平面図
  • 写真
  • 案内図(事業所名、連絡先、最寄駅からの交通手段等を記載したもの)
  • 賃貸借契約書の写し(原本証明)
  • 運営規程
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  • 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類(原本証明)
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 誓約書
  • 社会保険及び労働保険の適用状況の確認表及び確認書類

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(単独型)(付表8の1)
  • 指定に係る記載事項(空床・併設型)(付表8の2)
  • 指定に係る記載事項(共生型サービスの場合)(付表8の3)
  • 法人登記事項証明書(原本)
  • 特別養護老人ホーム許可書等の写し(原本証明)または確約書(空床・併設型のみ)
  • 勤務形態一覧表
  • 医師免許の写し(原本証明)
  • 生活相談員(社会福祉士・介護福祉士・4科目主事等)の資格証の写し(原本証明)
  • 看護職員・機能訓練指導員の資格証の写し(原本証明)
  • 組織体制図
  • 平面図
  • 写真
  • 居室面積等一覧表
  • 設備・備品等一覧表
  • 案内図(事業所名、連絡先、最寄駅からの交通手段等を記載したもの)
  • 賃貸借契約書の写し(原本証明)
  • 建物の検査済証の写し(原本証明)(提出できない場合は理由書)
  • 防火対象物使用開始届の写し(原本証明)
  • 運営規程
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  • 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類(原本証明)
  • 協力医療機関・歯科医療機関との契約書等の写し(原本証明)
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 老人福祉法に基づく届出書
  • 重要事項説明書・契約書
  • 誓約書
  • 社会保険及び労働保険の適用状況の確認表及び確認書類

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(付表10)
  • 法人登記事項証明書(原本)
  • 勤務形態一覧表
  • 専門相談員の資格証の写し(原本証明)
  • 組織体制図
  • 平面図
  • 写真
  • 案内図(事業所名、連絡先、最寄駅からの交通手段等を記載したもの)
  • 設備・備品等一覧表
  • 賃貸借契約書の写し(原本証明)
  • 運営規程
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  • 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類(原本証明)
  • 誓約書
  • 社会保険及び労働保険の適用状況の確認表及び確認書類

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(付表12)
  • 法人登記事項証明書(原本)
  • 勤務形態一覧表
  • 専門相談員の資格証の写し(原本証明)
  • 組織体制図
  • 平面図
  • 写真
  • 案内図(事業所名、連絡先、最寄駅からの交通手段等を記載したもの)
  • 賃貸借契約書の写し(原本証明)
  • 運営規程
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  • 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類(原本証明)
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 誓約書
  • 保管及び消毒等を委託する場合は委託契約書の写し (原本証明)
  • 保管及び消毒等を事業所でする場合は福祉用具の保管及び消毒方法を記載した書類
  • 社会保険及び労働保険の適用状況の確認表及び確認書類

居宅介護支援

  • 指定申請書
  • 指定に係る記載事項(付表13)
  • 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表13別紙)
  • 法人登記事項証明書(原本)
  • 勤務形態一覧表
  • 介護支援専門員証(平成18年4月以前の場合は、登録証明書)の写し(原本証明)
  • 主任介護支援専門員研修を修了している場合は修了証明書の写し(原本証明)
  • 組織体制図
  • 平面図
  • 写真
  • 案内図(事業所名、連絡先、最寄駅からの交通手段等を記載したもの)
  • 賃貸借契約書の写し(原本証明)
  • 運営規程
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  • 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類(原本証明)
  • 関係市町村並びに他の保健医療福祉サービスの提供主体との連携の内容
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 誓約書
  • 社会保険及び労働保険の適用状況の確認表及び確認書類

その他のサービスについて

上記以外のサービスについては、福祉指導課まで電話にて直接お問い合わせください。

このページに関するお問い合わせ先

松原市 福祉部 福祉指導課
〒580-8501
大阪府松原市阿保1丁目1番1号
電話:072-334-1550(代表)