特定福祉用具購入関係様式【令和元年5月更新】

 要支援・要介護状態になったとしても、環境を整えることで日常生活を送ることができよう介護保険法では指定された事業所から購入されたものについては、購入費の助成が受けられます。用具を購入される前に必ず事前に市に申請し、承認を受ける必要がありますので、以下の書類をご提出ください。

• 10万円を上限に、費用が支給されます。（自己負担は費用の1割、2割または3割です。）
• 承認前に購入されたものについては、保険給付の対象外となりますのでご注意ください。

(注意)特定福祉用具販売事業者の登録をしている事業者のみ保険対象です。
担当のケアマネジャー、または地域包括支援センターへご相談ください。

1. 資格の確認（要支援・要介護認定がある。または申請中である。）
2. ケアマネジャー等と相談・必要性の判断
3. 複数の事業者から見積もり依頼
4. 事業者から市へ、事前申請
5. 市からご本人へ、審査結果の通知（購入が承認された場合、支給申請書が同封されています。）
6. 用具の購入・購入費の支払い
7. 事業者から市へ、支給申請
8. 市からご本人、及び事業者へ支給決定・保険給付（9割、8割または7割分）の支給

事前申請時に必要な書類は、以下の通りです。
提出漏れ・記入漏れのないよう、チェックリストでご確認ください。

1. チェックリスト【事前】（平成31年3月改訂）

2. 事前申請書
   • 受領委任払い：介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費事前申請書兼受領委任払承認申請書
     【記入例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費事前申請書兼受領委任払承認申請書
   • 償還払い：介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費事前申請書
     【記入例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費事前申請書

3. 特定（介護予防）福祉用具の購入が必要な理由書
   【記入例】特定（介護予防）福祉用具の購入が必要な理由書
   (注意)作成にあたっては担当のケアマネジャーがご記入ください。

4. 購入商品が掲載されたカタログのコピー

以下、必要に応じてご提出ください。

5. 見積書…「すのこ」を購入する場合
6. 代筆申請書…ご本人以外が申請書を署名する場合

7. 委任状…ご本人以外の家族の金融機関に振込む場合

8. 償還払特例同意書…ご本人が入院中、又は介護認定新規申請中の場合

• 承認通知後に購入を取下げることになった場合は、事前申請取下げ申請書を提出してください。(死亡された方の申請を取り下げることになった場合は『事前申請取下げ申請書（相続人用）』を提出してください。)

• 本人宛ての『承認通知書』を確認してから納品してください。
• (注意)事業者への通知はありませんのでご注意ください。
• (注意)通知前に納品した場合は、福祉用具購入費を支給できませんのでご注意ください。

購入後、以下の書類を速やかに提出してください。

1. チェックリスト【事後】（平成31年3月改訂）

2. 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
   (注意)承認通知書に同封してあります。
3. 領収証…原本及びコピー1部を持参してください。確認後、コピーを受け取ります。
4. 特定福祉用具販売計画書（基本情報及び利用計画）のコピー

• 事前連絡もなく、購入日を起算日として支給申請が3ヶ月以上遅れた場合は、『支給申請が遅れた理由』を申請書類に添えてください。
  (注意)様式は任意ですが、理由書内に必ず「事業者名の記載」及び「事業者印の押印」をしてください。
• 用具購入後から支給決定までに、ご本人が亡くなられた場合は、相続人申立書をご提出ください。