住宅改修関係様式【令和3年5月更新】

 要支援・要介護状態になっても、住みなれた自宅で生活をするために、介護保険法では小規模な住宅改修工事をすることができるとされています。工事を始める前に必ず市の承認を受ける必要がありますので、以下の書類をご提出ください。

• 20万円を上限に、費用が支給されます。（自己負担は費用の1割、2割または3割です。）
• 承認前に工事をしたものについては、保険給付の対象外となりますのでご注意ください。

(注意)本市では住宅改修事業者の登録制度はありません。
担当のケアマネジャー、または地域包括支援センターへご相談ください。

1. 資格の確認（要支援・要介護認定がある。または申請中である。）
2. ケアマネジャー等と相談・必要性の判断
3. 複数の事業者から見積もり依頼
4. 事業者から市へ、事前申請
5. 市からご本人へ、審査結果の通知（工事が承認された場合、支給申請書が同封されています。）
6. 工事の施工・工事費の支払い
7. 事業者から市へ、支給申請
8. 市からご本人、及び事業者へ支給決定・保険給付（9割、8割または7割分）の支給

事前申請時に必要な書類は、以下の通りです。
提出漏れ・記入漏れのないよう、チェックリストでご確認ください。

1. チェックリスト【事前】

2. 事前申請書

• 受領委任払い

• 償還払い

3. 住宅改修が必要な理由書

• (注意)P1とP2の2枚あります。
• (注意)作成にあたっては担当のケアマネジャーがご記入ください。
• (注意)福祉住環境コーディネーター（2級以上）が記入される場合は、合格証のコピーを添付してください。

4. 工事費見積書…必ず事業者印を押したものをお願いします。

5. 工事図面…任意の様式です。ご本人の日常生活の生活動線を確認するため、家屋全体の見取り図をお願いします。
6. 写真【改修前】…工事箇所全体がわかるもの。撮影日・撮影場所がわかるようにしてください。

以下、必要に応じてご提出ください。

7.  承諾書…家屋の所有者がご本人以外の場合（配偶者所有の場合を含む。）

8. 代筆申請書…ご本人以外が申請書を署名する場合

9. 委任状…ご本人以外の家族の金融機関に振込む場合

10. 償還払特例同意書…ご本人が入院中、又は介護認定新規申請中の場合

• 承認通知後に改修工事を取下げることになった場合は、『事前申請取下げ申請書』を提出してください。（死亡された方の申請を取り下げることになった場合は『事前申請取下げ申請書（相続人用）』を提出してください。）

・事前申請の承認を受けた工事内容に変更が生じた場合は、着工前に必ず高齢介護課までご連絡ください。

必要に応じて、住宅改修工事変更届をご提出いただくことになります。

(注意)【記入例】住宅改修工事変更届をご参照ください。

工事完了後、以下の書類を速やかに提出してください。

1. チェックリスト【事後】

2. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
   (注意)承認通知書に同封してあります。
3. 領収証…原本及びコピー1部を持参してください。確認後、コピーを受け取ります。
4. 工事費内訳書…必ず事業者印を押したものをお願いします。
   (注意)必ず、「内訳書」をご提出ください。事前の時と工事内容に変更がなければ、基本的には工事費見積書と同内容になります。

5. 事後の写真…日付が入ったもので、改修前と同じ場所から撮影してください。

• 事前連絡もなく、工事完了日を起算日として支給申請が3ヶ月以上遅れた場合は、『支給申請が遅れた理由』を申請書類に添えてください。
  (注意)様式は任意ですが、理由書内に必ず「事業者名の記載」及び「事業者印の押印」をしてください。
• 工事着工後から支給決定までに、ご本人が亡くなられた場合は、相続人申立書をご提出ください。

 担当の介護支援専門員がいない要介護認定被保険者が住宅改修を申請するにあたって、必要書類となる「住宅改修が必要な理由書（様式第6号）」を作成された場合、その作成者の属する事業所等に対して、申請をすれば『住宅改修支援事業事務手数料』として1件当たり2,000円が支給されます。
 申請につきましては、以下の「案内」をご確認の上、手続きを行ってください。
 事務手数料の支給申請は、住宅改修工事完了後の事後申請（支給申請）時以降に速やかに申請してください。

1. 住宅改修支援事業事務手数料支給申請書

2. 作成した『住宅改修が必要な理由書』のコピー （両面印刷でも可）
3. 請求書

支給申請を取り下げる場合