（看護）小規模多機能型居宅介護

申請に関する様式等のダウンロードについては下記のページをご確認ください。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 運営規程

• 事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
• 別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
• 同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しており、以下のような場合は事業所番号が変更になりますので、事前にご相談ください。
  1. 同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
  2. 異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

公募選考を受けて開設した事業所は、健康部高齢介護課との事前協議が必要です。

移転を予定されている時点でご相談ください。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 平面図
3. 設備・備品等一覧表

• 公募選考を受けて開設した事業所は、健康部高齢介護課との事前協議が必要です。
• 介護福祉施設等の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので、当該施設のフロア図が必要です。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 経歴書
4. 実務経験証明書
5. 認知症対応型サービス事業管理者研修の修了証の写し
6. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（管理者分のみ）
7. 誓約書

• 婚姻等による氏名変更または引越し等による住所変更のみの場合、経歴書以降の書類は提出不要です。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）
4. 介護支援専門員証の写し
5. 小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修の修了証の写し
6. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護支援専門員分のみ）

• 雇用、退職による増員、減員の場合も届出が必要です。
• 婚姻等による氏名変更のみの場合、介護支援専門員証の写し以降の書類は提出不要です。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 運営規程
4. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
5. 資格証等の写し（未提出者のみ）

• 公募選考を受けて開設した事業所は、健康部高齢介護課との事前協議が必要です。
• 変更届出書に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。
• 指定に係る記載事項は、変更のあった箇所のみ記載してください。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 運営規程

• 変更届出書に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。
• 指定に係る記載事項は、変更のあった箇所のみ記載してください。
• 従業者数の変更のみの場合、届出は不要です。他の変更届の際に併せて届け出てください。ただし、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。
• 区画整理等により住居表示が変更となった場合は、住居表示変更の証明書等の写しを追加で添付してください。
• 運営規程記載例の改定に伴う運営規程の変更手続き方法については、その都度、市ホームページ等でお知らせします。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 協力医療機関との契約書等の写し
4. 連携及び支援体制にかかる契約書等の写し

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 経歴書
3. 認知症対応型サービス事業開設者研修の修了証の写し

• 法人の規模によって、理事長や代表取締役を地域密着型サービス部門の代表者として扱うのは合理的ではないことから、地域密着型サービスの事業部門の責任者などを代表者とする場合に届け出てください。
• 事業者の代表者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型共同生活介護事業所等の職員又は訪問介護員等として認知症高齢者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉サービスの経営に携わった経験を有する者であることが必要です。

加算届について