申請に関する様式集

更新日:2024年12月9日

※運営規程作成例は令和6年度介護報酬改定に係る内容が未反映のためご注意ください。(居宅介護支援・介護予防支援を除く)

居宅サービス・介護予防サービス関係様式

平面図(標準様式3)(XLSX 15.9KB)

設備・備品等一覧表(標準様式4)(XLSX 14.1KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)(XLSX 15.2KB)

欠格事項に該当しない旨の誓約書(標準様式6)(XLSX 28.6KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(標準様式7)(XLSX 10.8KB)

 

加算に関する届出に必要なファイルについてはこちら

 

地域密着型(介護予防)サービス・居宅介護支援・介護予防支援関係様式

管理者経歴書(標準様式2)(XLSX 16.8KB)

平面図(標準様式3)(XLSX 15.9KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)(XLSX 15.2KB)

欠格事項に該当しない旨の誓約書(標準様式6)(XLSX 25.2KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(標準様式7)(XLSX 10.8KB)

 

介護給付費算定に係る体制等に関する様式

加算に関する届出に必要なファイルについてはこちら

介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業)関係様式

申請書・届出書様式

 

指定に係る記載事項

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)

欠格事項に該当しない旨の誓約書(標準様式5)(XLSX 14.1KB)

 

加算に関する届出に必要なファイルについてはこちら

老人福祉法に基づく届出書

その他の参考様式

介護現場における感染対策の手引き等

介護施設・事業所における業務継続計画(BCP)

令和6年度より努力義務とする経過措置が終了し、業務継続計画(BCP)の作成が事業者の義務となりました。

厚生労働省ホームページに作成のためのガイドライン、ひな型及び研修動画等が掲載されていますのでご確認願います。

その他参考資料

医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス(令和6年12月一部改正版)(PDF 599KB)

「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に関するQ&A(事例集)(令和6年12月一部改正版)(PDF 366KB)

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