地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

申請に関する様式等のダウンロードについては下記のページをご確認ください。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 運営規程

• 施設名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
• 別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
• 老人福祉法上の特別養護老人ホームとして、あらかじめ事業変更の届出が必要となりますので、必ず事前に連絡してください。

公募選考を受けて開設した事業所は、健康部高齢介護課との事前協議が必要です。

移転を予定されている時点でご相談ください。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 平面図
3. 当該変更に伴い別に許可や届出が必要なものは、その許可書や届出書の写し（診療所等）

• 公募選考を受けて開設した事業所は、健康部高齢介護課との事前協議が必要です。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 経歴書
4. 特別養護老人ホームの施設長資格に係る証明書類の写し
5. 誓約書

• 婚姻等による氏名変更または引越し等による住所変更のみの場合、経歴書以降の書類は提出不要です。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）
4. 介護支援専門員証の写し

• 婚姻等による氏名変更のみの場合、介護支援専門員証の写しは提出不要です。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 運営規程
4. 居住費又は食費が変更となる場合、新料金の算定根拠資料

• 変更届出書に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。
• 指定に係る記載事項は、変更のあった箇所のみ記載してください。
• 従業者数の変更のみの場合、届出は不要です。他の変更届の際に併せて届け出てください。ただし、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。
• 区画整理等により住居表示が変更となった場合は、住居表示変更の証明書等の写しを追加で添付してください。
• 運営規程記載例の改定に伴う運営規程の変更手続き方法については、その都度、市ホームページ等でお知らせします。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 協力医療機関等との契約書等の写し

加算届について