認知症対応型通所介護

申請に関する様式等のダウンロードについては下記のページをご確認ください。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 運営規程

• 事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
• 別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
• 同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しており、以下のような場合は事業所番号が変更になりますので、事前にご相談ください。
  1. 同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
  2. 異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 運営規程
4. 平面図
5. 設備・備品等一覧表
6. 建物の検査済証等の写し（提出できない場合は理由書）
7. 防火対象物使用開始届の写し

• 改めて事前協議が必要となりますので、移転を予定される場合は早めにご相談ください。変更届は事前協議後の手続きとなります。
• 事前協議後、変更届の提出前にさらに協議内容に変更が生じた場合、再度協議が必要になる場合がありますのでご注意ください。
• 介護福祉施設等の一画に事務所を設置する場合は施設内の位置関係等を確認しますので、当該施設のフロア図が必要です。
• 医療法人等の場合、同時に定款・登記の変更も必要となります。
• 変更内容により上記以外にも添付書類が必要になることがあります。
• 区画整理等により住居表示が変更になった場合は運営規程の変更になります。
• 加算の対象になる設備を新たに追加・変更した場合は、加算に関する変更届の提出も必要です。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 平面図
3. 設備・備品等一覧表

• 食堂、機能訓練室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要ですので、早めにご相談ください。
• 介護福祉施設等の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので、当該施設のフロア図が必要です。
• 加算の対象になる設備を新たに追加・変更した場合は、加算に関する変更届の提出も必要となります。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 認知症対応型サービス事業管理者研修の修了証の写し
4. 誓約書

• 婚姻等による氏名変更または引越し等による住所変更のみの場合、修了証の写し及び誓約書は提出不要です。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 運営規程
4. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（定員、サービス提供時間、営業日・時間、単位、従業者数の変更の場合のみ）
5. 資格証等の写し（未提出者のみ）

• 変更届出書に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。
• 指定に係る記載事項は、変更のあった箇所のみ記載してください。
• 複数単位ある場合は、単位ごとに勤務形態一覧表を作成してください。
• 従業者数の変更のみの場合、届出は不要です。他の変更届の際に併せて届け出てください。ただし、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。
• 区画整理等により住居表示が変更となった場合は、住居表示変更の証明書等の写しを追加で添付してください。
• 運営規程記載例の改定に伴う運営規程の変更手続き方法については、その都度、市ホームページ等でお知らせします。

加算届について