様式関係

(注意)個人番号（マイナンバー）が追加された申請書についての添付書類や提出方法については下記リンクをご覧ください。

(注意)1枚のご提出となります。両面印刷してご利用ください。

(注意)郵送でのご提出の場合、受領日（市役所に届いた日）が申請日となりますのでご注意ください。

• (注意)郵便での受け取りをご希望の場合、切手代と返信用封筒を添えてご提出ください。
• (注意)いつ付けの資料が必要か審査会日（認定年月日）をご記入ください。
  なお、認定申請書と同日の提出は、書類の保管期限が長期になる場合があるため、ご遠慮ください。
• (注意)転出された方の情報提供については、居宅介護支援事業所または介護予防支援事業所の確認をしますので、高齢介護課までご連絡ください。

(注意)上記届出書に、（介護予防）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護（変更）届出書も兼ねています。

(注意)あらかじめ対象となる方がおられる場合、高齢介護課までご連絡ください。

過誤申立

通常過誤の締切：毎月10日

同月過誤の締切：毎月20日

(注意)再請求を行う場合につきましては、正しい分と誤った分の介護給付費明細書、もしくは介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の添付が必要となります。

(注意)介護給付費、介護予防、日常生活支援総合事業の両方の過誤を申立てする場合は、1枚で記入はせず、別々に記入したものを提出して下さい。

負担限度額・高額介護サービス費

(注意)両面印刷してご利用ください。

• (注意)両面印刷してご利用ください。
• (注意)介護保険施設・特定施設に入所された方は入退所連絡票の提出もお願いします。

(注意)介護保険施設に入所・退所する場合は、対象施設より松原市へ上記書類を必ず提出してください。

事故報告

特養入所申し込み関係

(注意)特別養護老人ホームの申込のときに必要となる基本調査票の写しがいる方はこちらになります。

（家族の方が申請される場合、同意書（様式2）の提出をおねがいします。）

その他

(注意)郵送される際は、被保険者の身分証明書のコピーと届出人の身分証明書のコピーを添付してください。

個人番号が記載された申請書の提出を代理人がされる場合、ご提出ください。

代理人（家族以外の方）が郵便物の送付先変更届の手続きをされる場合、ご提出ください。

福祉用具購入費・住宅改修費・高額合算介護サービス費の支給について、ご本人名義以外の口座に振り込みされる場合、ご提出ください。

福祉用具購入費・住宅改修費・高額介護サービス費・高額合算介護サービス費の支給について、ご本人が死亡されている場合、ご提出ください。

(注意)あらかじめ対象となる方がおられる場合、高齢介護課までご連絡ください。