特定施設入居者生活介護

申請に関する様式等のダウンロードについては下記のページをご確認ください。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 運営規程

• 事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
• 別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
• 同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しており、以下のような場合は事業所番号が変更になりますので、事前にご相談ください。
  1. 同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
  2. 異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 平面図
3. 居室面積一覧表
4. 設備・備品等一覧表

• 居室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。
• 介護福祉施設等の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので、当該施設のフロア図が必要です。
• 同一法人の運営する他の指定事業所がある場合、当該事業所についての専用区画等の変更届が必要になる場合があります。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 誓約書

• 婚姻等による氏名変更または引越し等による住所変更のみの場合、誓約書は提出不要です。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）
3. 介護支援専門員証の写し

• 雇用、退職による増員、減員の場合も届出が必要です。
• 婚姻等による氏名変更のみの場合、介護支援専門員証の写しは提出不要です。
• 介護支援専門員の住所のみが変更となる場合は届出は不要となります。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 運営規程

• 変更届出書に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。
• 従業者数の変更のみの場合、届出は不要です。他の変更届の際に併せて届け出てください。ただし、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。
• 利用料その他の費用の変更の場合は、運営規程は提出不要です。
• 区画整理等により住居表示が変更となった場合は、住居表示変更の証明書等の写しを追加で添付してください。
• 運営規程記載例の改定に伴う運営規程の変更手続き方法については、その都度、市ホームページ等でお知らせします。

1. 変更届出書（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
2. 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより届出を行う場合は不要）
3. 協力医療機関との契約書等の写し

加算届について