申請に関する様式等のダウンロードについては下記のページをご確認ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算届）
加算に関する届出については下記のページをご確認ください。
事業所の名称
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
- 保険医療機関の変更届が提出済みであることを証する書類
留意点
- 事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
事業所の所在地
医療機関等の所在地を移転する場合は新規事業所扱いとなりますので、新たに「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」が必要です。
提出書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
建物の構造、設備、専用区画等
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
- 平面図
- 設備・備品等一覧表（通所リハビリテーションのみ）
留意点
- 入浴施設等、加算の対象になる設備を新たに追加・変更しても、加算届の提出が無い場合、算定できません。
- 病院・診療所内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。
- 医療法に基づく変更の手続が必要なものについては、所管の保健所等で必ず事前に手続を行ってください。
定員、単位（通所リハビリテーションのみ）
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
- 運営規程
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
留意点
- 大幅な定員変更は、報酬の算定に係る体制の届出事項となりますので、加算に関する届出も必要となります。
- 定員の変更については、大幅に増減（前年度から25％以上の増減）する場合、報酬算定に影響しますので事前に届け出てください。
- 定員変更・単位追加に伴い区画が変更になる場合は、平面図等の添付も必要になります。
管理者の氏名及び住所
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
- 保険医療機関の変更届が提出済みであることを証する書類
- 誓約書
留意点
- 婚姻等による氏名変更または引越し等による住所変更のみの場合、誓約書は提出不要です。
- 管理者代行の選任・変更については届出不要です。
運営規程
提出書類
- 変更届出書
- 指定に係る記載事項
留意点
- 運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。